Heilsufarsskýrsla

Allar upplýsingar verða meðhöndlaðar sem trúnaðarmál.

Nafn:	Dags:
Kennitala:	Kyn: kk / kvk
Heimilisfang:	Símanúmer:
Námskeið/atburður:
Neyðartengiliður:

Hefur þú haft eitthvað af eftirfarandi:
Astma eða berkjubólgu		Já / Nei
Hjartakvilla		Já / Nei
Flogaveiki, yfirlið eða meðvitundarleysi		Já / Nei
Slæma höfuðverki		Já / Nei
Sykursýki		Já / Nei
Ofnæmi/ónæmi fyrir einhverjum lyfjum		Já / Nei
Einhver önnur ónæmi, s.s. mat eða efnum		Já / Nei
Aðra kvilla eða fötlun		Já / Nei
Ferðaveiki, s.s. sjóveiki eða bílveiki		Já / Nei
Reglulega inntöku einhverra lyfja		Já / Nei

Ertu á einhverjum lyfjum núna?		Já / Nei
Ertu að eiga við einhver meðsli?		Já / Nei

Ef þú hefur svarað Já við einhverju af ofantöldu, vinsamlegast gerðu nánar grein fyrir því hér:

Nafn foreldris eða forráðamanns:

Það er á ábyrgð forráðamanns að greina frá hvers kyns heilsufars aðstæðum sem getur haft áhrif á þitt eigið öryggi á meðna á námskeiðinu/atburðinum stendur.
Yfirlýsing Ég álít að sonur minn/dóttir mín sé líkamlega hæf/ur til að taka þátt í námskeiðinu/atburðinum og að hann/hún geti synt 50 metra í fötum og flotvesti.
Undirskrift:		Dags:

Valmynd